Chương 279: Cạm Bẫy Gda

[201-300] Khi Giang Hà đang khám lâm sàng.

Lý Kiến Bình cũng không hối thúc.

Nguyên nhân là quy trình khám củ Giang Hà đủ chuyên nghiệp, thứ hai là, thân phận củ Giang Hà có ba lớp danh tiếng chống lưng: Bạn của Chấp lão, người phụ trách dự án trọng điểm quốc gia 863, người tạo ra dự án tầm soát sớm miRNA...

Một người mà gánh trên mình ngần ấy thân phận, đúng là đủ khiến người khác phải dè chừng.

Cho nên mới nói, người ra ngoài làm việc, thân phận rất quan trọng.

Điều này cũng tương tự như sau khi thi đỗ Thanh Hoa Bắc Đại, thứ có giá trị nhất thực ra không phải là trình độ giảng dạy của giáo viên, cũng không phải là những người bạn học xuất sắc, cũng không phải là cái gọi là tài nguyên.

Mà là giá trị cộng thêm từ sự công nhận của số đông.

Trong xã hội tập thể, một khi con người cùng công nhận một sự vật, thì giá trị của sự vật đó sẽ bắt đầu tăng vọt không giới hạn.

Sự đồng thuận càng lớn, bong bóng giá trị cũng càng lớn.

Giang Hà hiện tại đang mang trong mình rất nhiều sự công nhận, nhưng... mức độ công nhận này, dường như vẫn chưa đủ, đặc biệt là ở mảng phẫu thuật.

Mọi người vẫn chưa hình thành sự đồng thuận đối với trình độ phẫu thuật củ Giang Hà, điều này không được.

Quay lại vấn đề chính.

Khi khám cho bệnh nhân, Giang Hà càng lúc càng nghiêm túc.

Lấy ống nghe, nhẹ nhàng áp vào vị trí dưới mũi ức hơi lệch sang phải của bệnh nhân, và bảo bệnh nhân hít sâu một hơi, sau đó nín thở.

Tập trung cao độ lắng nghe...

Ngoài âm ruột bình thường, quả nhiên bắt được một âm thanh bất thường: Âm thổi mạch máu tâm thu.

Trong y học, sự xuất hiện của âm thổi này thường có nghĩa là các mạch máu sâu dưới da bị hẹp hoặc có dòng máu chảy xiết bất thường.

Đối với một bệnh nhân sắp tiến hành phẫu thuật cắt khối tá tụy thông thường, nghe thấy âm thổi mạch máu ở vị trí này, tuyệt đối không phải là một thể chứng thông thường.

Nhưng chỉ với triệu chứng này, chỉ có thể khiến Giang Hà nảy sinh cảm giác không đúng.

Cụ thể không đúng ở đâu, còn cần phải hỏi chi tiết hơn.

Giang Hà nhìn người nhà bệnh nhân, hỏi: "Người nhà, bình thường sau khi ăn xong, bụng bác trai có thường xuyên cảm thấy đau không? Hoặc là, trong một hai năm trước khi phát hiện vàng da, có bị sụt cân không rõ nguyên nhân không?"

Người nhà bệnh nhân sửng sốt một chút, vội vàng trả lời: "Đúng đúng đúng, bác sĩ, hai năm nay bố tôi luôn kêu ăn xong là đau dạ dày, đến bệnh viện chữa viêm dạ dày mãi mà không khỏi, người cũng gầy đi mười mấy cân, chúng tôi luôn tưởng là dạ dày không tốt, cho đến nửa tháng trước mắt bị vàng, mới đến Thụy Kim, kiểm tra ra là vấn đề ở tuyến tụy."

Giang Hà gật đầu, quay người nhìn Lý Kiến Bình: "Chủ nhiệm, CT cản quang trước mổ của bệnh nhân, có hình ảnh quét lớp mỏng thì động mạch không? Hoặc là tái tạo 3D mạch máu khoang bụng?"

Lý Kiến Bình hơi khó hiểu.

Nếu là xem khối u có xâm lấn mạch máu hay không, hình ảnh thông thường là đủ rồi.

Nhưng Giang Hà đặc biệt yêu cầu lớp mỏng và tái tạo 3D...

Ý gì?

Là đang nghi ngờ bản thân mạch máu tồn tại bệnh lý khác sao?

Lý Kiến Bình do dự không quyết, quyết định đưa cậu đi xem rồi tính.

"Trong khoa thì có dữ liệu gốc thì động mạch, nhưng chúng tôi không làm tái tạo 3D mạch máu chuyên biệt, đi thôi, đến văn phòng tôi, đưa cậu đi xem thử."

Hai người rảo bước rời khỏi phòng bệnh.

Khoa Ngoại phổ thông Bệnh viện Thụy Kim, văn phòng Chủ nhiệm.

Lý Kiến Bình mở máy tính, gọi bệnh án điện tử và hình ảnh CT của bệnh nhân lão Trương r.

"Đây là thì động mạch, khối u chủ yếu tập trung ở đầu tụy, bao bọc đoạn dưới ống mật chủ, nhưng vẫn còn một khoảng cách an toàn nhất định với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng trên, thành mạch nhẵn, không có dấu hiệu bị xâm lấn."

Giang Hà kéo một cái ghế ngồi xuống, nhìn chằm chằm vào màn hình, nghiêm túc suy nghĩ.

Sự chú ý của Chủ nhiệm Lý nằm ở ranh giới giữa khối u và mạch máu, đây là tư duy tiêu chuẩn của tất cả các bác sĩ ngoại khoa trước khi làm phẫu thuật Whipple.

Nhưng âm thổi mạch máu mà mình vừa nghe thấy, tuyệt đối không phải là vô cớ.

Giang Hà ra hiệu cho Chủ nhiệm Lý di chuyển lát cắt lên trên.

Di chuyển đến sau phúc mạc, vị trí trụ cơ hoành.

Quả nhiên.

Gốc của động mạch thân tạng.

Dây chằng cung đã thắt chặt lỗ mở của động mạch thân tạng.

Diện tích mặt cắt ngang của mạch máu bị thu hẹp.

Có lẽ, là Hội chứng chèn ép dây chằng cung chính giữa (MALS).

Bởi vì động mạch thân tạng bị kẹt, lượng máu vốn dĩ phải do động mạch thân tạng cung cấp cho gan, dạ dày, tỳ tạng, đã bị cắt đứt nghiêm trọng.

Hai năm nay bệnh nhân ăn xong là đau dạ dày, sụt cân, hẳn là do thiếu máu dạ dày ruột mãn tính lâu ngày.

Nhưng, tại sao gan lại không bị hoại tử?

Điều này không thể không nhắc đến cơ chế bù trừ vĩ đại của cơ thể con người.

Đường phía trên không thông, cơ thể sẽ tự tìm đường bù trừ khác cho dòng máu.

Ánh mắt Giang Hà men theo lát cắt CT đi xuống, nhìn tiếp động mạch mạc treo tràng trên.

Do động mạch thân tạng thiếu máu, chênh lệch áp suất của động mạch mạc treo tràng trên bị kéo giãn.

Máu phân nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên, thông qua động mạch tá tụy dưới, chảy ngược lên trên, đi vào động mạch tá tụy trên, cuối cùng đổ vào động mạch vị tá tràng (GDA), rồi tưới máu ngược trở lại động mạch gan chung, từ đó duy trì nguồn cung cấp máu cho toàn bộ gan.

Động mạch vị tá tràng bất thường trên màn hình, đường kính dường như to hơn người bình thường một chút.

Thảo nào mình có thể nghe thấy âm thổi mạch máu rõ ràng như vậy trên bề mặt cơ thể.

Đây là tuần hoàn bàng hệ, một cơ chế bù trừ bản năng của cơ thể.

Nhưng vào lúc này, lại biến thành một cạm bẫy chết người.

Giang Hà tiếp tục phân tích trong lòng.

Trong phẫu thuật Whipple tiêu chuẩn, thao tác đầu tiên của việc cắt bỏ đầu tụy, chính là thắt và cắt đứt động mạch vị tá tràng (GDA), để nạo vét hạch bạch huyết và giải phóng mô.

Nếu hôm nay, Chủ nhiệm Lý Kiến Bình làm theo quy trình thông thường, cắt đứt sợi GDA này trên bàn mổ.

Vậy thì, đường sống của gan đã bị cắt đứt.

Mặc dù có tĩnh mạch cửa cung cấp máu, nhưng nguồn cung cấp máu của hệ thống đường mật gần như hoàn toàn phụ thuộc vào động mạch gan.

Cắt đứt GDA, bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng hoại tử thiếu máu đường mật cấp tính gây tử vong sau mổ, dẫn đến rò rỉ dịch mật và suy gan cấp tính nghiêm trọng.

Đây chính là thứ trong lịch sử ngoại khoa gan mật, đã khiến vô số chuyên gia hàng đầu phải ngã ngựa—— Cạm bẫy thắt GDA.

Ánh mắt Giang Hà rời khỏi màn hình, tự rót cho mình một cốc nước uống.

Tính hạn chế của thời đại.

Tại sao Lý Kiến Bình không nhìn r? Tại sao toàn bộ cuộc thảo luận trước mổ của khoa Ngoại phổ thông Bệnh viện Thụy Kim, đều không phát hiện ra cạm bẫy chết người này?

Đáp án rất đơn giản, Vào năm 2009, độ dày lát cắt của CT cản quang vùng bụng thường là 5 mm, tốt hơn một chút là 3 mm.

Bệnh viện thời điểm này, chưa phổ biến việc thường quy tiến hành tái tạo 3D mạch máu khoang bụng trước mổ.

Hơn nữa ở thời đại này, bác sĩ ngoại khoa đánh giá ung thư tuyến tụy có thể cắt bỏ hay không, về cơ bản đều nhìn chằm chằm vào động tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Còn về động mạch thân tạng ở vị trí cao hơn?

Điều này căn bản không nằm trong hướng dẫn tầm soát thường quy trước mổ của phẫu thuật Whipple năm 2009.

Mọi người đều là những bác sĩ cực kỳ thông minh, Lý Kiến Bình càng là bậc thầy hàng đầu trong nước.

Nhưng tư duy của con người có sự phụ thuộc vào lối mòn.

Nếu hướng dẫn không chỉ ra, trước khi xuất hiện biến chứng rõ ràng, sẽ không có ai cố ý truy ngược lên một mạch máu.

Cho đến thời đại sau, nhiều thảm kịch y tế hoại tử gan không rõ nguyên nhân sau mổ xảy r.

Hiệp hội Bệnh lý Tuyến tụy Quốc tế mới đưa [đánh giá động mạch thân tạng có hẹp hay không], vào trong quy chuẩn trước mổ của phẫu thuật Whipple.

Giang Hà luôn nói muốn cải tiến phẫu thuật Whipple, đây chính là một điểm rất quan trọng.

Kế hoạch ban đầu là thông qua ba ca phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Nhất để cải tiến triệt để ca phẫu thuật này.

Bây giờ có lẽ có thể đẩy nhanh tốc độ?

Tuy nhiên, vẫn phải suy nghĩ xem nên nói với Lý Kiến Bình thế nào.

Lý Kiến Bình là tiền bối đáng kính.

Mình không thể tỏ ra kiểu: "Cậu nhóc, ông ngay cả cái này cũng không nhìn ra mà còn làm Chủ nhiệm?", cảm giác này...

Giang Hà suy nghĩ một chút, nói: "Chủ nhiệm Lý, ngài kéo lát cắt lên trên khoảng năm centimet, xem chỗ lỗ mở của động mạch thân tạng."

Lý Kiến Bình rất tán thưởng những người trẻ như Giang Hà.

Trước khi phẫu thuật gặp phải một số chỗ không hiểu, liền đặt câu hỏi với mình, rất ham học hỏi.

Làm thầy a, sợ nhất không phải là học trò không hiểu, mà là học trò không hiểu giả vờ hiểu.

Chỉ cần hỏi, thì là học trò ngoan!

Lý Kiến Bình lật đến vị trí trụ cơ hoành, cười nói: "Sao vậy Giang Hà, có vấn đề gì, cậu hỏi đi."

Giang Hà cân nhắc nói: "Chủ nhiệm ngài xem, gốc động mạch thân tạng có chỗ hẹp rõ rệt, nhìn hình thái, giống như bị dây chằng cung chính giữa chèn ép dẫn đến, hơn nữa, ngài xem động mạch vị tá tràng (GDA) bên dưới, dường như đã to ra để bù trừ."

Lý Kiến Bình: "Hử?"

Ông bắt đầu phản ứng lại.

Giang Hà, đây hình như không phải là ý muốn đặt câu hỏi.

Giang Hà, hình như là muốn chỉ ra một số vấn đề mới?

Lý Kiến Bình xem lại phim, sau đó bắt đầu nghiêm túc suy nghĩ.

Lúc ông xem phim.

Giang Hà thành thạo mượn cớ, nói: "Thực ra, trước đây ở Bệnh viện Phụ Nhất, tôi theo Phó Viện trưởng Dương Húc, vừa hay xử lý qua một ca bệnh đặc biệt cực kỳ tương tự."

Nếu Dương Húc có mặt ở đây chắc hẳn sẽ đầy dấu hỏi: Chuyện này có liên quan đến thầy từ bao giờ vậy?

Giang Hà mặt không đổi sắc tiếp tục nói: "Lúc đó bệnh nhân kia cũng là ung thư đầu tụy, CT trước mổ cũng cho thấy hẹp động mạch thân tạng, GDA to ra bất thường, Viện trưởng Dương lúc đó dẫn tôi xem xét lại rất lâu, kết luận chúng tôi suy luận ra là, nguồn cung cấp máu cho gan của bệnh nhân, do động mạch thân tạng bị tắc, đã hoàn toàn phụ thuộc vào động mạch mạc treo tràng trên thông qua GDA tiến hành tưới máu ngược dòng."

Giọng nói vừa dứt.

Lý Kiến Bình nhíu chặt mày.

Tuyệt đối đừng đánh giá thấp năng lực chuyên môn của chuyên gia Thụy Kim.

Giang Hà chỉ cần hơi nói đến tưới máu ngược dòng.

Lý Kiến Bình liền hiểu ý cậu là gì.

Trước đây mình quả thực đã bỏ qua mảng này, chưa từng nghĩ theo hướng này.

Dù sao, làm phẫu thuật Whipple bao nhiêu năm nay, đã sớm làm thành kinh nghiệm rồi.

Không ai nói qua là phải chú ý đến mạch máu này.

Lý Kiến Bình men theo động mạch thân tạng nhìn xuống, lại men theo SMA nhìn lên, cuối cùng dừng lại ở vị trí của GDA.

Ông suy nghĩ một lát, sau đó nói: "Nếu là tưới máu ngược dòng... vậy thì trong ca phẫu thuật của chúng ta, thắt và cắt đứt GDA theo thường quy, chẳng khác nào cắt đứt dòng máu duy nhất vào gan?"

Giang Hà gật đầu khen ngợi: "Chuẩn luôn."

Lý Kiến Bình trầm ngâm.

Các loại khả năng lóe lên đan xen trong đầu ông.

Kết hợp với dữ liệu hình ảnh mà nói, đáp án chính xác nhất dường như chính là như Giang Hà nói.

Một khi nhìn ra điểm mấu chốt, tất cả manh mối lập tức nối lại thành một chuỗi logic: Bệnh nhân đau bụng sau ăn, sụt cân, âm thổi mạch máu ẩn giấu ở vùng bụng trên, mạch máu to ra bất thường...

Tất cả đều khớp.

Lý Kiến Bình từ từ tựa lưng vào ghế, vẻ mặt có chút hoảng hốt.

Ông cũng là con người, cũng sẽ cảm thấy sợ hãi.

Nếu hôm nay lên bàn mổ cắt đứt GDA Lúc khâu xong, bác sĩ gây mê có tuyệt vọng báo cáo bệnh nhân xuất hiện chỉ số suy gan cấp tính không?

Mặc dù sau đó, chuyện này chắc chắn sẽ được xác định là tình huống ngoài ý muốn thông báo toàn quốc.

Nhưng...

Nghĩ đến đây, Lý Kiến Bình ngồi thẳng người dậy, bấm số của Chủ nhiệm khoa Chẩn đoán hình ảnh.

"Lão Lưu, là tôi, dữ liệu gốc CT của bệnh nhân ung thư tuyến tụy sắp làm mổ phát trực tiếp vẫn còn ở chỗ ông chứ? Ừm, lập tức làm một cái tái tạo 3D mạch máu khoang bụng, trọng điểm xem động mạch thân tạng và động mạch vị tá tràng, trong vòng nửa tiếng có thể ra kết quả không? Tốt tốt tốt, càng nhanh càng tốt, làm phiền ông rồi."

Cúp điện thoại, Lý Kiến Bình đột nhiên có chút cảm thán, muốn truy hỏi chi tiết về ca bệnh ở Bệnh viện Phụ Nhất Dương Thành ki.

Nghĩ lại thì thôi.

Trong lĩnh vực ngoại khoa, thực lực chính là giấy thông hành tốt nhất.

Giang Hà có thể nhìn ra, đó là bản lĩnh củ Giang Hà, là Dương Húc dạy dỗ có phương pháp, là Bệnh viện Phụ Nhất có nền tảng vững chắc.

Ông tự thấy không bằng.

Tuy nhiên, mặc dù đã xác nhận Giang Hà nói là chính xác.

Nhưng hiện tại vẫn còn một tình thế khó khăn.

Bởi vì đây không phải là một ca phẫu thuật bình thường, đây là buổi phát trực tiếp phẫu thuật sắp bắt đầu đúng giờ vào chiều nay.

"Hơi rắc rối rồi..."

Lý Kiến Bình thở dài một hơi.

Giang Hà lẳng lặng ngồi một bên, hoàn toàn hiểu được tình cảnh của Lý Kiến Bình lúc này.

Ca phẫu thuật này không phải là không thể làm, sau khi phát hiện vấn đề, ngược lại là bắt buộc phải làm, chỉ là rủi ro sẽ cao hơn dự kiến.

Nhưng đối với phát trực tiếp phẫu thuật mà nói, chắc chắn là phải cố gắng cầu sự ổn định, đổi một bệnh nhân an toàn hơn là tốt nhất.

Nhưng chuyện này, cần phải làm rất nhiều công tác chuẩn bị.

Cần bệnh nhân và người nhà ký một đống giấy cam kết đồng ý, cần thông qua sự phê duyệt của hội đồng đạo đức bệnh viện, cần báo cáo trước với Sở Y tế.

Toàn bộ quy trình đi xuống, ít nhất cần ba đến năm ngày.

Bây giờ đã là mười một giờ trưa rồi.

Đi đâu tìm tạm một bệnh nhân đáp ứng chỉ định phẫu thuật Whipple, các xét nghiệm đầy đủ, và có thể lập tức ký giấy đồng ý phát trực tiếp? Căn bản không kịp.

Cố đấm ăn xôi đổi người, về mặt quy trình chính là vi phạm quy định.

Nhưng nếu không đổi người, tiếp tục làm ca phẫu thuật này cho lão Trương thì sao?

Lý Kiến Bình cân nhắc nói: "Nếu tiến hành phẫu thuật cho lão Trương theo kế hoạch ban đầu... sau khi phát hiện GDA không thể cắt đứt, về bản chất, chính là từ Whipple thông thường, biến thành một ca Whipple bảo tồn hoặc tái tạo mạch máu có độ khó cực cao."

Giang Hà gật đầu: "Đúng vậy, nếu muốn làm, chúng ta có hai lựa chọn, hoặc là trong lúc cắt bỏ đầu tụy, bóc tách và bảo tồn tính toàn vẹn của GDA; hoặc là cắt đứt GDA tiến hành cắt bỏ tận gốc khối u, nhưng điều này yêu cầu chúng ta trong lúc mổ, trước tiên phải đi xử lý trụ cơ hoành, rạch mở dây chằng cung chính giữa chèn ép động mạch thân tạng, khôi phục dòng máu hướng tới của động mạch thân tạng, hoặc là, từ động mạch mạc treo tràng trên bắc một đoạn mạch máu nhân tạo, vượt qua vùng khối u, nối vào động mạch gan chung."

Ngập ngừng một chút, Giang Hà lại bổ sung thêm một câu: "Tất nhiên, để đảm bảo không có sơ suất nào, trong lúc mổ trước khi xử lý GDA, chúng ta có thể làm một thử nghiệm chẹn mạch trước, dùng kẹp mạch máu không chấn thương kẹp tạm thời GDA, dùng siêu âm trong mổ đo thử lưu lượng máu của động mạch gan, nếu lưu lượng máu giảm đột ngột, vậy thì hoàn toàn chứng thực là tưới máu ngược dòng, đến lúc đó xử lý theo phương án dự phòng cũng chưa muộn."

Ý củ Giang Hà là: Cạm bẫy này, được phát hiện trước mổ, nó sẽ không còn là tử cục chắc chắn phải chết nữ.

Không phải là hoàn toàn hết cách.

Mà là từ chế độ khó, trực tiếp nhảy vọt lên chế độ siêu khó.

Lý Kiến Bình cũng biết những điều này.

Với kỹ thuật của ông, không phải là không thể khiêu chiến.

Nhưng buổi chiều là phát trực tiếp toàn quốc, dưới môi trường áp lực cao, đi tiến hành thao tác mạch máu rủi ro cao như vậy, rủi ro sẽ cao hơn bình thường rất nhiều.

Lý Kiến Bình chìm trong sự im lặng sâu sắc.

Làm hay không làm?

Làm như thế nào?

Ai làm?

Đây là một câu hỏi, một câu hỏi đáng để suy ngẫm.