Chương 378: Tính hai mặt của kháng sinh

[301-400] Bên trong phòng hội chẩn.

Bầu không khí bao trùm vẻ ảm đạm, bất lực và mệt mỏi hằn rõ trên gương mặt từng người.

Có người rút bao thuốc lá ra, im lặng một lúc rồi lại cất vào; có người xoay xoay cây bút trên tay, tựa lưng vào ghế thẫn thờ.

Phó Viện trưởng Liễu lật qua lật lại các chỉ số xét nghiệm, nét mặt nhìn có vẻ rất bình tĩnh. Nhưng ai cũng hiểu, ở khu vực Hoa Nam này, nếu ngay cả bà cũng buông xuôi thì bệnh nhân thực sự không còn cơ hội sống sót.

Bà Liễu lên tiếng: "Bác sĩ Trương, báo cáo lại bệnh án một lần nữa đi."

"Vâng." Bác sĩ Trương - Trưởng khoa Hồi sức tích cực thở dài, bắt đầu trình bày: "Sản phụ 29 tuổi, mang song thai 32 tuần, hiện tại báo cáo đông máu đã chuyển biến cực kỳ xấu. Nồng độ Fibrinogen chỉ còn 0, 9 g/L, tiểu cầu tụt xuống còn 35. 000, D-dimer tăng vọt rõ rệt, thời gian Prothrombin kéo dài nghiêm trọng. Có thể nói chuỗi phản ứng đông máu của bệnh nhân đã hoàn toàn sụp đổ, tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC) là điều không thể tránh khỏi.

Hiện tại ngay cả khi chúng ta chọc tĩnh mạch nhẹ nhàng cũng có thể gây chảy máu rỉ rả kéo dài."

Bác sĩ Lý - Trưởng khoa Sản đưa bản ghi monitor tim thai ra: "Monitor tim thai liên tục xuất hiện các đợt nhịp giảm muộn, dao động nội tại hoàn toàn biến mất, hai thai nhi có biểu hiện ngạt trong tử cung. Vốn dĩ không gian sống của song thai đã rất chật hẹp... Siêu âm Doppler cho thấy diện tích rau bong non cục bộ đang lan rộng. Chúng ta chỉ còn cách chấm dứt thai kỳ ngay lập tức, mổ lấy thai là con đường duy nhất để cứu sống hai đứa trẻ."

Bác sĩ Trương phản bác: "Vấn đề này chúng ta đã bàn rồi, mổ bắt con là bất khả thi. Với các chỉ số đông máu thế này, chỉ cần rạch một đường dao vào tử cung và diện bóc rau thì lượng máu mất trong vòng ba phút sẽ vượt quá 2000 ml. Lượng máu chảy ồ ạt như vậy làm sao cầm nổi? Sản phụ chắc chắn sẽ tử vong vì sốc mất máu ngay trên bàn mổ."

Vấn đề nan giải cứ thế bày ra trước mắt mọi người.

Đôi khi những ca bệnh càng ngặt nghèo thì bản chất lại càng trần trụi. Ai cũng biết mổ sẽ gây băng huyết, nhưng làm thế nào để xử lý thì không một ai có câu trả lời. Còn nếu chọn không mổ? Sản phụ cũng sẽ chết vì nhiễm trùng huyết nặng kết hợp với chuỗi phản ứng dây chuyền từ suy thai cấp trong tử cung, dẫn đến nhiễm trùng vùng chậu nghiêm trọng – đằng nào cũng là ngõ cụt.

Phó Viện trưởng Liễu hỏi: "Kết quả cấy máu và cấy dịch tiết cổ tử cung vừa gửi tới cụ thể thế nào?"

Dược sĩ Vương - Trưởng khoa Dược nghiêm giọng: "Kết quả không mấy khả quan... Xuất hiện vi khuẩn Acinetobacter baumannii toàn kháng kết hợp với Klebsiella pneumoniae."

Bà Liễu bất giác mím chặt môi.

"Toàn kháng" — đây là hai chữ tồi tệ nhất trong y khoa.

Nó đồng nghĩa với việc toàn bộ những loại kháng sinh phổ rộng thế hệ mới đắt đỏ nhất trên kệ thuốc hiện nay đều hoàn toàn vô dụng trước chủng vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể sản phụ.

Dược sĩ Vương nói tiếp: "Chúng tôi đã cho phối hợp truyền Imipenem và Linezolid để điều trị chống nhiễm trùng, nhưng thân nhiệt của sản phụ vẫn duy trì ở mức 39, 5 độ C, cơn bão cytokine do phản ứng viêm liên tục bùng phát. Kháng sinh không khống chế được ổ nhiễm trùng, nội độc tố vi khuẩn phóng thích không ngừng phá hủy các tế bào nội mô, tiếp tục làm cạn kiệt các yếu tố đông máu..."

Bác sĩ Trương trầm giọng tiếp lời: "Yếu tố đông máu cạn kiệt khiến chúng ta không thể phẫu thuật cho cô ấy. Nhưng không phẫu thuật thì lại không thể dùng biện pháp ngoại khoa để loại bỏ ổ nhiễm trùng nguyên phát trong buồng tử cung..."

Hai người đưa mắt nhìn nhau, cùng rơi vào im lặng.

Đúng lúc này, Bác sĩ Triệu - Trưởng khoa Ngoại tổng quát giơ tay phát biểu: "Tôi nghĩ không thể chần chừ thêm nữa. Tôi đề xuất sau khi mổ lấy thai thì lập tức tiến hành cắt toàn bộ tử cung, kết hợp làm sạch khoang chậu trên diện rộng. Sau mổ tạm thời không đóng bụng mà dùng lượng lớn gạc vô trùng chèn ép chặt để cầm máu, chuyển thẳng bệnh nhân sang ICU để chạy lọc máu liên tục (CRRT) liều cao, cưỡng ép đào thải các chất trung gian gây viêm và độc tố ra khỏi máu!"

Đây là một phương án vô cùng táo bạo, về cơ bản là chấp nhận hy sinh cơ quan nội tạng để đổi lấy cơ hội sống sót.

Thế nhưng Phó Viện trưởng Liễu lại lắc đầu: "Không khả thi."

Bà đã từng tính đến phương án này từ trước, nhưng không thể áp dụng được.

Lưu lượng máu đến tử cung ở người mang song thai lên tới gần 1000 ml mỗi phút, tình trạng xuất huyết ồ ạt sẽ hoàn toàn mất kiểm soát. Mặt khác, việc lọc máu liên tục đòi hỏi phải dùng thuốc chống đông duy trì, dù có sử dụng chống đông cục bộ bằng Citrate thì nó vẫn sẽ can thiệp vào hệ thống đông máu vốn đã mong manh của bệnh nhân, đẩy nhanh khuynh hướng chảy máu. Hơn nữa, nhiễm trùng hiện tại đã xâm lấn vào khoang sau phúc mạc.

Cắt bỏ tử cung đúng là triệt tiêu được ổ nhiễm trùng lớn nhất, nhưng đồng thời lại tạo ra một diện thương tổn phẫu thuật khổng lồ. Vi khuẩn toàn kháng sẽ thông qua bề mặt vết thương lộ ra này tràn thẳng vào hệ tuần hoàn, gây ra nhiễm khuẩn huyết bùng phát.

Những chi tiết chuyên sâu này bà Liễu không giải thích dài dòng. Một khi bà đã nói không được thì chắc chắn là không thể.

Bác sĩ Triệu thở dài buông tay xuống. Đó đã là giải pháp duy nhất mà ông có thể nghĩ ra.

Căn phòng hội chẩn quy tụ đông đảo các vị trưởng khoa đầu ngành, có thể coi là tập hợp những chuyên gia y học hàng đầu của khu vực Hoa Nam. Vậy mà lúc này, đối diện với cơ thể người bệnh đã mục ruỗng trăm bề, tất cả đều hoàn toàn bó tay bất lực.

Cốc cốc — Chủ nhiệm phòng Kế hoạch Tổng hợp đẩy cửa bước vào, dẫn theo một bác sĩ trẻ tuổi: "Phó Viện trưởng Liễu, xin lỗi đã làm phiền. Chủ nhiệm Giang Hà của Phụ nhất viện đã đến, nghe tin chúng ta đang hội chẩn liên chuyên khoa nên cậu ấy xin phép được vào dự thính học hỏi."

Dù cuộc thảo luận phẫu thuật trước đó có bế tắc đến đâu thì phép lịch sự tối thiểu vẫn phải giữ. Phó Viện trưởng Liễu là người đầu tiên vỗ tay: "Chào mừng Chủ nhiệm Giang."

Tiếng vỗ tay vang lên khắp phòng họp. Các chuyên gia vừa vỗ tay vừa âm thầm đánh giá người thanh niên trước mắt.

Phó Chủ nhiệm khoa Ngoại Gan Mật Bệnh viện số 1 trực thuộc, người đứng đầu phòng thí nghiệm P3 cấp quốc gia, phụ trách chuyên đề trọng điểm 863, công thần giải mã chủng đột biến EV71... Bất kỳ danh hiệu nào trong số đó cũng đủ để người khác phải ngước nhìn.

Nhưng nể phục là một chuyện, trong thâm tâm nhiều người vẫn không khỏi hoài nghi. Chủ nhiệm Giang dù sao cũng là một phẫu thuật viên ngoại gan mật, một thiên tài nghiên cứu khoa học chuyên sâu về thuốc trúng đích điều trị ung thư tụy, còn đây là hiện trường cấp cứu sản phụ khoa nguy kịch. Rào cản chuyên ngành cách biệt như trời với vực, một bác sĩ ngoại khoa như anh liệu có thể giúp ích được gì? Thậm chí anh có đọc hiểu nổi bản ghi tim thai hay không?

Giang Hà lịch sự khẽ cúi đầu chào mọi người rồi bước về phía chiếc ghế trống cuối bàn hội nghị ngồi xuống.

Phó Viện trưởng Liễu ngồi lại vị trí, để Giang Hà nắm bắt được tình hình, bà tóm tắt ngắn gọn: "Chủ nhiệm Giang, nói một cách dễ hiểu thì sản phụ mang song thai biến chứng tiền sản giật nặng, trên đường chuyển viện từ tuyến dưới đã xảy ra tình trạng bong non bánh rau cục bộ, hiện tại kèm theo nhiễm trùng khoang chậu nghiêm trọng. Kết quả cấy máu cho thấy vi khuẩn Acinetobacter baumannii toàn kháng, chức năng đông máu cực kỳ kém, đang ở giai đoạn tiền DIC.

Phẫu thuật đối mặt với nguy cơ tử vong do băng huyết không thể kiểm soát, còn điều trị bảo tồn thì cả mẹ lẫn hai con đều không qua khỏi."

Giang Hà nhạy bén bắt được một chi tiết mấu chốt.

Anh khẽ lên tiếng: "Phó Viện trưởng Liễu, xin phép ngắt lời một chút. Tôi có một thắc mắc về chủng Acinetobacter baumannii toàn kháng này: từ lúc bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện tuyến huyện lên đây tổng cộng mất bao lâu?"

Bà Liễu nhìn sang Bác sĩ Trương.

Bác sĩ Trương đáp: "Khoảng mười hai tiếng."

"Mười hai tiếng..."

Giang Hà rơi vào trầm tư.

Một trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng, làm sao có thể đột biến thành chủng vi khuẩn bệnh viện toàn kháng đến mức ngay cả Imipenem cũng không khống chế nổi trong thời gian ngắn như vậy? Quá sức vô lý.

Giang Hà cân nhắc rồi hỏi: "Thưa các thầy cô, trong thời gian sản phụ nằm điều trị tại bệnh viện tuyến dưới, họ đã dùng những loại kháng sinh nào và phác đồ cụ thể ra sao?"

Bà Liễu mở hồ sơ chuyển viện, khẽ nhíu mày đọc:

"Ngày đầu nhập viện, thân nhiệt 38 độ C, truyền tĩnh mạch Ceftriaxone 4g."

"Ngày thứ hai, sốt không hạ, lập tức nâng cấp lên Piperacillin/Tazobactam."

"Ngày thứ ba, công thức bạch cầu tăng cao, phối hợp thêm Levofloxacin và Metronidazole."

"Ngày thứ năm, bệnh tình chuyển biến xấu dữ dội, xuất hiện dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn. Trước khi đưa sản phụ lên xe cấp cứu, họ đã theo kinh nghiệm tiêm tĩnh mạch một liều cao Meropenem."

Giang Hà nghe xong mà cạn lời.

Kê đơn kiểu gì vậy trời? Kháng sinh cứ thế tống ồ ạt vào người bệnh nhân như thể không mất tiền mua vậy?

Kháng sinh vốn được coi là phát minh y học vĩ đại nhất của thế kỷ 20. Năm 1928, Alexander Fleming tình cờ phát hiện ra Penicillin trong đĩa nuôi cấy. Đến Thế chiến II, việc sản xuất hàng loạt Penicillin đã cứu sống vô số binh lính từ tay tử thần, khiến nhân loại từng ngây thơ tin rằng các bệnh truyền nhiễm sẽ hoàn toàn bị xóa sổ khỏi Trái Đất.

Thế nhưng đồng xu luôn có hai mặt.

Vi khuẩn đã tồn tại và sinh sôi trên Trái Đất hàng tỷ năm, chúng sở hữu khả năng thích nghi và tiến hóa đáng sợ. Chúng lập tức tung ra ba chiêu bài: trao đổi plasmid, đột biến gen và truyền gen ngang. Chẳng mấy chốc, chúng thích nghi hoàn toàn với kháng sinh, tiến hóa ra các bơm tống thuốc mạnh mẽ để đẩy phân tử thuốc ra ngoài tế bào, đồng thời tiết ra enzyme Beta-lactamase để thủy phân cấu trúc vòng hoạt tính của kháng sinh...

Vào năm 2009 này, nhận thức về việc kiểm soát lạm dụng kháng sinh tại các bệnh viện tuyến dưới ở trong nước gần như vẫn là con số không. Rất nhiều bác sĩ coi kháng sinh phổ rộng như thần dược trị bách bệnh; cảm cúm thông thường cũng cắm dịch truyền Cephalosporin thế hệ mới, viêm nhiễm nhẹ là cho ngay nhóm Macrolide liều cao.

Giống hệt như bệnh viện tuyến huyện này: chỉ trong vỏn vẹn năm ngày ngắn ngủi đã lần lượt nã Ceftriaxone, Piperacillin/Tazobactam, Levofloxacin, Metronidazole, thậm chí cả kháng sinh nhóm Carbapenem cực mạnh như Meropenem vào cơ thể thai phụ.

Dưới góc nhìn của y học hiện đại nhiều năm sau, cách làm này chẳng khác nào hành động liều lĩnh đến điên rồ.

Hậu quả là hệ vi sinh vật bình thường trong cơ thể sản phụ bị kháng sinh phổ rộng tiêu diệt sạch sẽ, trong khi số ít cá thể Acinetobacter baumannii mang gen kháng thuốc tự nhiên, sau khi mất đi các đối thủ cạnh tranh sinh học, đã bắt đầu bùng phát và sinh sôi điên cuồng.

Đó chính là lý do vì sao Giang Hà luôn kiên trì thúc đẩy việc kiểm soát sử dụng kháng sinh. Lạm dụng kháng sinh sớm muộn gì cũng phải trả giá bằng mạng người.

Giang Hà nén những suy nghĩ phức tạp xuống đáy lòng, lễ phép hỏi: "Phó Viện trưởng Liễu, phác đồ dùng thuốc này của bệnh viện tuyến dưới liệu có quá bất hợp lý và lạm dụng không?"

Bà Liễu im lặng. Các trưởng khoa khác trong phòng họp cũng lần lượt né tránh ánh mắt của Giang Hà.

Khoảng lặng bất chợt ấy khiến Giang Hà lập tức hiểu ra vấn đề phức tạp hơn vẻ bề ngoài rất nhiều. Dù sao anh cũng là người đã sống qua hai kiếp đời với hơn bốn mươi năm kinh nghiệm, những ngóc ngách khuất tất này anh chỉ cần nhìn thoáng qua là rõ. Tuyến dưới lẽ nào thực sự không hiểu nguyên tắc sử dụng kháng sinh theo bậc thang? Chưa chắc.

Khi bệnh tình của sản phụ trở nặng, bác sĩ tuyến cơ sở vì muốn trốn tránh trách nhiệm, vì muốn đè bẹp triệu chứng sốt để chuyển viện cho trơn tru, thậm chí có thể vì phần trăm hoa hồng thuốc mà sẵn sàng dùng thẳng những loại thuốc cao cấp nhất...

Tất nhiên, việc cấp bách lúc này không phải là truy cứu trách nhiệm, cứu người mới là ưu tiên số một. Mọi chuyện cứ đợi cứu sống bệnh nhân xong rồi xử lý sau.

Sau thoáng trầm ngâm, Giang Hà từ tốn mở lời: "Thưa các thầy cô, đối với tình trạng hiện tại của sản phụ, tôi có một ý tưởng táo bạo thế này, xin phép mọi người lắng nghe xem có khả thi không."

Mọi ánh mắt lập tức dồn về phía Giang Hà.

Anh nói: "Không biết ở đây mọi người đã từng nghe qua kỹ thuật can thiệp nội mạch: Chèn bóng chẹn động mạch chủ (REBOA) chưa?"

Năm 2009, REBOA vẫn còn là một khái niệm rất mới mẻ, chủ yếu chỉ được ứng dụng ở tuyến đầu trong cấp cứu chấn thương nặng. Nhiều người trong phòng thậm chí còn chưa từng nghe tới, mà người từng nghe qua cũng không thể ngờ một thủ thuật như vậy lại có thể áp dụng trong sản khoa.

Giang Hà nói tiếp: "Chúng ta sẽ đi qua động mạch đùi để đặt ống dẫn mạch máu, đưa ống thông bóng chẹn vào vùng 3 của động mạch chủ xuống, tức là đoạn nằm dưới lỗ mở của động mạch thận và phía trên chỗ phân nhánh của động mạch chủ bụng."

Được sự đồng ý của Phó Viện trưởng Liễu, anh bước lên bảng vẽ phác thảo. Vừa vẽ, anh vừa giải thích:

"Ngay trước khoảnh khắc rạch tử cung để mổ lấy thai, chúng ta bơm căng bóng chẹn. Thao tác này sẽ tạm thời chặn đứng nguồn cấp máu từ động mạch tới toàn bộ vùng chậu và hai chi dưới, giúp tử cung sản phụ và toàn bộ phẫu trường lập tức rơi vào trạng thái hoàn toàn không có máu chảy."

"Chúng ta có một cửa sổ thời gian chẹn mạch an toàn trong vòng hai mươi phút. Trong khoảng thời gian này, tình trạng thiếu máu ở chi dưới và ruột vẫn nằm trong giới hạn có thể hồi phục."

"Đội ngũ sản khoa sẽ tận dụng hai mươi phút không chảy máu quý giá này để nhanh chóng rạch tử cung, đón hai thai nhi ra ngoài và bóc tách phần bánh rau bị nhiễm trùng mà hoàn toàn không cần lo lắng về nguy cơ băng huyết ồ ạt, phương án này có khả thi không?"

Nghe đến đây, các vị trưởng khoa bất giác ngồi thẳng lưng dậy.

Giang Hà tiếp tục vẽ và phân tích:

"Sau khi giải quyết xong thai nhi và vấn đề chảy máu, chúng ta sẽ xử lý ổ nhiễm trùng toàn kháng."

"Vi tuần hoàn của sản phụ đã bị tổn thương nghiêm trọng, kháng sinh truyền tĩnh mạch toàn thân hoàn toàn không thể theo dòng máu tiếp cận được ổ bệnh, đó là lý do vì sao Imipenem trở nên vô hiệu."

"Vậy thì sau khi bóc rau xong, tại sao chúng ta không dùng trực tiếp dung dịch kháng sinh nhạy cảm ở nồng độ siêu cao để tiến hành bơm rửa áp lực cao tại chỗ đối với buồng tử cung và diện tổn thương nhiễm trùng? Nồng độ thuốc cực cao sẽ phủ trực tiếp lên ổ bệnh, kết hợp giữa việc rửa trôi cơ học và tiêu diệt hóa học để quét sạch vi khuẩn tận gốc. Dùng thuốc tại chỗ như vậy vừa đạt hiệu quả tối đa lại vừa tránh được độc tính gây suy gan, suy thận chết người do dùng liều cao toàn thân."

"Sau khi bơm rửa xong, áp dụng kỹ thuật khâu ép B-Lynch cải tiến để cầm máu cơ học. Cuối cùng, từ từ xả bóng chẹn động mạch chủ, khôi phục lại lưu lượng máu nuôi vùng chậu và quan sát hiệu quả cầm máu."

"Chẹn nội mạch để triệt tiêu nguy cơ xuất huyết, bơm rửa trúng đích nồng độ cao tại chỗ để diệt sạch vi khuẩn kháng thuốc, kết hợp ép cơ học để củng cố cầm máu — đây chính là toàn bộ phương án của tôi."

Cả phòng họp lặng đi như tờ.

Tất cả mọi người đều đang căng não tính toán tính khả thi của phác đồ này, đồng thời không khỏi kinh ngạc thầm nghĩ: Đây rốt cuộc là quái vật phương nào vậy?

Can thiệp mạch máu, phẫu thuật sản khoa, dược động học nâng cao, áp lực cơ học... Phương án này bao hàm kiến thức sâu rộng của ít nhất bốn chuyên ngành hoàn toàn khác nhau. Chủ nhiệm Giang này rốt cuộc bao nhiêu tuổi mà lại có lượng kiến thức khủng khiếp đến thế?

Nhịp thở của Phó Viện trưởng Liễu có phần dồn dập. Trong đầu bà đột nhiên vang lên những lời mà Bác sĩ Vương Chính Sơ ở Bệnh viện Đa khoa thành phố từng nói qua điện thoại cách đây vài ngày:

"Chị Liễu, chị không hiểu đâu, nếu chưa tận mắt chứng kiến Giang Hà làm việc thì không thể tưởng tượng nổi đâu. Cái đầu của cậu ấy hoàn toàn không giống người thuộc thời đại chúng ta, những giải pháp lâm sàng cậu ấy đưa ra, mẹ kiếp, ít nhất phải đi trước thời đại đến hai mươi năm!"

Lúc đó bà chỉ nghĩ Bác sĩ Vương đang tâng bốc quá đà một người thuộc thế hệ đàn em. Nhưng đến giờ phút này, nhìn vào bản phác thảo và nghe từng lập luận đanh thép của Giang Hà, bà mới hiểu ông Vương chẳng hề nói quá chút nào.

Phó Viện trưởng Liễu cố gắng giữ bình tĩnh, lên tiếng: "Chủ nhiệm Giang, cậu có biết phương án lý thuyết này khó thực hiện đến mức nào không? Cậu phải tiến hành chọc mù và định vị chính xác bóng chẹn động mạch chủ ngay trong ổ bụng đang bị tử cung mang song thai tháng cuối chèn ép nghiêm trọng, sau đó trong vòng hai mươi phút phải hoàn thành đồng thời cả việc mổ bắt con lẫn bơm rửa cục bộ phức tạp."

Bà đưa mắt nhìn một vòng khắp phòng họp: "Ở đây, không một ai dám đứng ra đảm bảo có thể hoàn thành trọn vẹn chuỗi thao tác khắc nghiệt này."

Giang Hà một lần nữa giơ tay, ánh mắt kiên định:

"Thưa Phó Viện trưởng Liễu, những khó khăn bà vừa nêu, tôi đều có đủ tự tin để xử lý. Tôi đã từng thực hiện các thao tác tương tự tại Phụ nhất viện và Bệnh viện Hoa Tây."

"Nếu bà đồng ý đặt niềm tin vào tôi..."

"Tôi xin phép được đảm nhận vị trí phẫu thuật viên chính cho ca mổ này."