Chương 157: Vùng Không Được Mổ

[101-200] Bình thường khi giao ban, chủ nhiệm đặt câu hỏi đều nhắm vào bác sĩ chủ trị quản lý giường bệnh hoặc giáo sư trưởng nhóm.

Hôm nay lại đi hỏi một người mới vừa vào làm, quả thực là chuyện phá thiên hoang.

Hơn nữa, điều khoa trương hơn là giọng điệu đặt câu hỏi của Dương Húc rất ôn hòa, không hề giống như đang khảo hạch, mà giống như đang... thảo luận?

Giang Hà suy nghĩ một chút rồi lên tiếng:

"Bệnh nhân hiện tại có biểu hiện điển hình của tam chứng Charcot, nhưng nhìn vào chỉ số bạch cầu và bilirubin, bất cứ lúc nào cũng có thể tiến triển thành ngũ chứng Reynolds. Tiền sử đã từng phẫu thuật đường mật, cấu trúc giải phẫu có thể bị biến đổi do dính. Đơn thuần chống nhiễm trùng chỉ có thể đè nén triệu chứng bề ngoài. Xét thấy bạch cầu cao như vậy, tình trạng nhiễm độc máu có thể tăng nặng bất cứ lúc nào, ERCP là lựa chọn hàng đầu.

Nhưng nếu đặt ống thông ERCP thất bại hoặc hiệu quả dẫn lưu không tốt, cần phải chuẩn bị sẵn sàng cho việc mở bụng thám sát ống mật chủ và dẫn lưu kín bằng bình thủy phong (dẫn lưu ống T). Đề nghị dự trù máu và yêu cầu phòng mổ giữ lại một bàn mổ cấp cứu."

Dương Húc nghe xong, trong đầu chỉ có một suy nghĩ.

—— Không hổ là học trò của mình, suy nghĩ giống hệt mình!

Thế là ông gật đầu: "Rất giỏi, cứ làm theo cách này, tiếp tục giao ban."

Mạnh Thời Dữ nghe mà mồ hôi lạnh túa ra đầy lưng.

Vừa rồi khi chủ nhiệm đặt câu hỏi, cậu ta cũng đã tự đưa ra một câu trả lời giả định trong đầu.

Kết quả là, bản thân lắp bắp, trả lời chẳng ra đâu vào đâu.

Thế nhưng Giang Hà... gần như không cần suy nghĩ, đã đưa ra một đáp án hoàn hảo không tì vết.

Đây là phản ứng lâm sàng cấp độ gì vậy?

Mạnh Thời Dữ lúc này mới thực sự có chút khâm phục.

—— Giang Hà, quả thực là có bản lĩnh!

Buổi giao ban nhanh chóng kết thúc, tiếp theo là đi buồng bệnh.

Đội ngũ bác sĩ bước ra khỏi văn phòng.

Dương Húc đi đầu, vài giáo sư trưởng nhóm theo sát phía sau.

Giang Hà vốn định lùi về cuối hàng, lại bị Dương Húc kéo thẳng đến bên cạnh.

"Em đi theo thầy, xem vài bệnh nhân trọng điểm." Dương Húc nói.

Mạnh Thời Dữ vô cùng tự giác đi xuống cuối hàng, chen chúc cùng mấy thực tập sinh, tay đẩy xe bệnh án dùng để đi buồng.

Cậu ta hiện tại đã hoàn toàn chấp nhận thân phận mới của mình.

—— Đàn em đi theo đại ca Giang Hà!

Việc đi buồng kéo dài gần một tiếng rưỡi.

Sau khi trở lại văn phòng bác sĩ, mọi người tản ra, bắt đầu viết hồ sơ bệnh án, ra y lệnh, làm thủ tục nhập/xuất viện.

Dương Húc phải ra phòng khám ngoại trú, trước khi đi dặn dò Giang Hà: "Hôm nay em mới đến, đừng vội quản lý bệnh nhân, tự đăng nhập vào hệ thống, làm quen với phân bố mặt bệnh hiện tại của khoa chúng ta, có gì không hiểu thì hỏi những người khác."

"Vâng, thưa thầy." Giang Hà đáp.

Sau khi Dương Húc rời đi, không khí trong văn phòng chùng xuống không ít.

Giang Hà được dẫn đến ngồi trước một chiếc máy tính còn trống.

Đây sẽ là bàn làm việc của anh từ nay về sau.

Nhập mã số nhân viên và mật khẩu, mở hệ thống.

Giao diện hệ thống HIS năm 2008 vẫn còn rất thô sơ, phông nền xanh lam từng mảng lớn, chữ Tống thể màu trắng, thao tác logic cũng có chút cứng nhắc.

Giang Hà đổi mật khẩu xong, mở danh sách bệnh nhân nội trú của khoa Ngoại gan mật.

Mạnh Thời Dữ vội vàng xáp lại gần, đứng chếch phía sau Giang Hà, hỏi: "Thầy Giang, cần tôi làm gì không?"

Giang Hà liếc nhìn cậu ta: "Cậu ra trạm điều dưỡng, lấy toàn bộ phiếu kết quả xét nghiệm hôm nay từ giường số 1 đến giường số 20 mang tới đây, phân loại sắp xếp cẩn thận, đặt trên bàn tôi theo thứ tự số giường."

"Được luôn, có ngay." Mạnh Thời Dữ nhận nhiệm vụ, quay người bước nhanh ra ngoài.

Giang Hà thu hồi ánh mắt, tầm nhìn lại rơi vào màn hình máy tính.

Phòng thí nghiệm P3 cấp quốc gia đã được phê duyệt, luận văn về SAP cũng đã được gửi đi.

Ở phương diện học thuật và nghiên cứu, tiến độ đã vượt xa thời đại.

Nhưng ở phương diện lâm sàng, bản thân vẫn còn thiếu sót.

Bệnh viện Phụ Nhất là bệnh viện hàng đầu thành phố, khoa Ngoại gan mật ở đây càng là nơi ngọa hổ tàng long.

Bản thân hiện tại tuy mang hào quang là học trò cưng của Dương Húc và tác giả luận văn LNR, thậm chí nổi danh sau trận cấp cứu tai nạn giao thông, nhưng như thế vẫn chưa đủ.

Đêm tai nạn đó thể hiện năng lực kiểm soát chấn thương cấp cứu.

Còn khoa Ngoại gan mật, thứ thực sự thử thách là giải phẫu tinh tế.

Nếu muốn xác lập vị thế lâm sàng không thể thay thế trong khoa, Thì phải nắm bắt cả hai tay.

Phẫu thuật cắt túi mật thường quy, phải làm, hơn nữa phải làm vừa nhanh vừa tốt.

Thứ hai, quan trọng nhất là, phải tìm được những ca "khó nhằn", phải giải quyết được nhiều ca bệnh nan y phức tạp hơn nữa.

Giang Hà bắt đầu lướt xem từng hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân trong viện.

Giường số 5, sỏi ống mật chủ kèm viêm đường mật, bỏ qua.

Giường số 8, ung thư gan nguyên phát, khối u nằm ở thùy sau phải, đường kính 4cm, vỏ bọc nguyên vẹn, không xâm lấn mạch máu, bỏ qua.

Giường số 15, viêm tụy cấp thể nặng giai đoạn hồi phục, hiện đang trong giai đoạn theo dõi bảo tồn, bỏ qua.

Tốc độ lướt của Giang Hà cực nhanh.

Đáng tiếc.

Xem mười mấy bộ hồ sơ, vẫn không tìm được ca bệnh nào đáp ứng yêu cầu của anh.

Đa số bệnh nhân có tình trạng bệnh rõ ràng, phương án phẫu thuật cũng rất trưởng thành, không cần anh phải nhúng tay vào.

Mạnh Thời Dữ ôm một xấp phiếu xét nghiệm bước vào, xếp gọn gàng bên tay Giang Hà: "Thầy Giang, lấy về hết rồi, những chỉ số bất thường tôi đã dùng bút đỏ khoanh tròn bên cạnh."

Giang Hà gật đầu: "Để đó đi, đi xem tiếp từ giường 30 đến giường 50."

"Vâng." Mạnh Thời Dữ lại quay người rời đi, không một lời oán thán.

Giang Hà tiếp tục lăn chuột.

Đột nhiên, động tác của anh khựng lại.

Ánh mắt dừng lại ở thông tin bệnh nhân giường số 42.

[Tên bệnh nhân: Triệu Hữu Thành, nam, 58 tuổi.] [Lý do vào viện: Vàng da tiến triển không đau kèm ngứa da hơn một tháng.] Giang Hà mở bệnh án lúc nhập viện, lướt nhanh.

Một tháng trước, bệnh nhân xuất hiện tình trạng vàng da, vàng mắt không rõ nguyên nhân, nước tiểu sẫm màu, kèm theo chán ăn, sụt cân.

Điều trị theo hướng viêm gan ở bệnh viện tuyến huyện nửa tháng, tình trạng vàng da không giảm mà còn tăng lên, được chuyển tuyến đến bệnh viện Phụ Nhất.

[Khám lâm sàng: Da và củng mạc mắt vàng sậm, bụng mềm, hạ sườn phải không có điểm đau khu trú, dấu hiệu Murphy âm tính, không sờ thấy túi mật to.] [Xét nghiệm cận lâm sàng: Bilirubin toàn phần 385. 4μmol/L, Bilirubin trực tiếp 312. 6μmol/L, Phosphatase kiềm (ALP) 450 U/L, Gamma-glutamyl transferase (GGT) 680 U/L, Dấu ấn ung thư CA19-9: 450 U/mL.] Nhìn đến đây, chân mày Giang Hà khẽ nhíu lại.

Biểu hiện điển hình của vàng da tắc mật, chủ yếu là tăng Bilirubin trực tiếp.

Không sờ thấy túi mật, chứng tỏ vị trí tắc nghẽn nằm phía trên chỗ hợp lưu của ống túi mật.

CA19-9 tăng nhẹ, nhưng xét thấy tình trạng vàng da nặng và nhiễm trùng đường mật cũng có thể gây tăng CA19-9 giả tạo, con số này không thể trực tiếp chẩn đoán xác định là khối u ác tính.

Anh lập tức mở báo cáo chẩn đoán hình ảnh.

Hệ thống PACS năm 2008 tải hình ảnh rất chậm, vòng tròn giữa màn hình xoay mười mấy giây, hình ảnh CT bụng có tiêm thuốc cản quang mới hiện ra.

Giang Hà bỏ qua báo cáo bằng chữ do khoa chẩn đoán hình ảnh xuất ra, tự mình xem hình ảnh gốc.

Thể tích gan hơi to, đường mật trong gan giãn rộng rõ rệt hình cành cây khô.

Lần theo đường mật bị giãn xuống dưới, tại vùng rốn gan, tức là nơi hợp lưu của ống gan phải và trái, xuất hiện một khối choáng chỗ tỷ trọng thấp có hình dạng không đều.

Ung thư đường mật vùng rốn gan (Khối u Klatskin).

Giang Hà tiếp tục xem xuống dưới.

Đây cũng là điểm mấu chốt nhất của toàn bộ ca bệnh.

Trên hình ảnh CT thì động mạch và thì tĩnh mạch cửa, khối u này không chỉ xâm lấn chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái, mà còn lan dọc theo ống gan trái vào trong, đồng thời xâm lấn sang nhánh phân chia cấp hai của ống gan trước phải và sau phải.

Theo phân loại Bismuth-Corlette, đây thuộc loại IV tồi tệ nhất.

Không chỉ vậy, phía sau khối u bám chặt vào thân tĩnh mạch cửa, bao bọc lấy động mạch gan phải.

Giang Hà thoát khỏi giao diện CT, mở diễn tiến bệnh phòng của bệnh nhân này.

Bản ghi chép mới nhất là chiều hôm qua, do bác sĩ chủ trị quản lý giường bệnh Lâm Hải Ba viết.

[Hội chẩn khoa hôm nay: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đường mật vùng rốn gan (Bismuth type IV). Phạm vi khối u xâm lấn rộng, đã bao bọc thân tĩnh mạch cửa và động mạch gan phải. Đánh giá khối u không thể cắt bỏ tận gốc (tỷ lệ cắt R0 cực thấp). Nếu cưỡng chế phẫu thuật cần tiến hành cắt nửa gan và thùy đuôi kết hợp tái tạo mạch máu, nguy cơ suy gan sau mổ cực lớn. Hơn nữa bệnh nhân kèm theo vàng da nặng, chức năng dự trữ của gan kém. Đánh giá tổng hợp: Không có chỉ định phẫu thuật. Dự kiến tiến hành dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTCD). Đã giải thích tình trạng bệnh và tiên lượng cho người nhà bệnh nhân, người nhà bày tỏ sự thấu hiểu, yêu cầu xuất viện, về bệnh viện địa phương điều trị giảm nhẹ.] Giang Hà lẳng lặng nhìn đoạn văn bản này.

Đánh giá của Lâm Hải Ba không có bất kỳ vấn đề gì.

Ung thư đường mật vùng rốn gan Bismuth type IV, kèm theo xâm lấn mạch máu lớn, đây gần như là chống chỉ định phẫu thuật được viết trong sách giáo khoa.

Nếu cưỡng chế cắt, mạch máu sau khi cắt đứt làm sao nối lại?

Sau khi cắt bỏ hơn nửa lá gan, thể tích gan còn lại không đủ, bệnh nhân chưa kịp xuống bàn mổ đã chết vì suy gan cấp tính...

Nhưng trong mắt Giang Hà, đây có lẽ không phải là đường chết.

Anh mở lại giao diện chẩn đoán hình ảnh, bắt đầu sử dụng thước đo trên hình ảnh, từng chút một tính toán thể tích gan.

Thể tích toàn bộ gan khoảng 1200ml.

Giang Hà nhẩm tính trong đầu.

Khối u chủ yếu xâm lấn ống gan trái và nhánh cấp hai bên phải, tĩnh mạch cửa thực chất chưa bị xâm lấn hoàn toàn.

Phóng to hình ảnh.

Dường như không phải là khối u thâm nhiễm, mà là dính đặc do tắc nghẽn đường mật và viêm nhiễm lâu ngày gây ra.

Ở nhánh phải tĩnh mạch cửa, có khe hở.

Còn về động mạch gan phải... quả thực đã bị bao bọc, bắt buộc phải cắt đứt.

Nhưng, có thể phẫu tích động mạch vị tá tràng (GDA) lật lên để làm miệng nối tận - tận.

Anh nhanh chóng phác thảo phương án phẫu thuật trong đầu: Cắt nửa gan trái mở rộng, kết hợp cắt toàn bộ thùy đuôi, đồng thời cắt bỏ thành bên bị tổn thương của tĩnh mạch cửa và tiến hành khâu phục hồi, sau đó tái tạo động mạch vị tá tràng với động mạch gan phải.

Sau khi cắt bỏ, thùy sau phải và một phần thùy trước phải còn lại, thể tích khoảng 550ml.

Thể tích gan còn lại (FLR) chiếm 45% thể tích gan tiêu chuẩn, bệnh nhân không có nền xơ gan, thể tích 45% đủ để bù trừ, sẽ không xảy ra suy gan sau mổ.

Nhưng vẫn còn một bãi mìn: Bilirubin toàn phần của bệnh nhân lúc này là 385. 4μmol/L.

Cho nên trước khi phẫu thuật, tốt nhất nên tiến hành PTCD (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da) đường mật trong gan bên phải để giảm vàng da chuẩn xác, hạ Bilirubin toàn phần xuống dưới 80μmol/L, thậm chí khoảng 50μmol/L, để lại cho gan hai đến ba tuần nghỉ ngơi. Đợi chức năng gan phục hồi bù trừ đến ngưỡng an toàn, mới tung ra đòn quyết định cuối cùng.

Tóm lại là: Giảm vàng da chuẩn xác trước, sau đó cắt bỏ tận gốc giới hạn.

Giang Hà nheo mắt.

Ca bệnh này, độ khó cực kỳ khủng khiếp.

Không chỉ liên quan đến giải phẫu gan phức tạp, mà còn bao hàm cả nối mạch máu độ khó cao.

Nếu có thể hoàn thành ca phẫu thuật này, và đạt được mức độ cắt R0 (không còn tế bào ung thư trên vi thể), Không chỉ có thể triệt để lập uy tại bệnh viện Phụ Nhất, thậm chí có thể trực tiếp làm chấn động giới ngoại khoa gan mật trong nước.

Đương nhiên, quan trọng nhất là...

Có thể cứu sống bệnh nhân này.

Đúng lúc này, một tràng tiếng bước chân tiến lại gần.

Bác sĩ chủ trị Lâm Hải Ba bước tới nói: "Giang Hà, chủ nhiệm Dương bảo tôi dẫn dắt cậu, có gì không hiểu cứ hỏi."

Anh ta tiện thể liếc nhìn hình ảnh trên màn hình của Giang Hà.

"Đang xem giường 42 à?"

"Vâng, xem qua chút thôi, thầy Lâm, bệnh nhân này do anh quản lý ạ?"

"Đúng vậy, mới 58 tuổi, bà vợ đi cùng chăm sóc. Bệnh này hung hiểm quá, phát hiện ra đã là giai đoạn cuối, type IV, mạch máu bị bao bọc hết rồi, căn bản không thể hạ dao."

"Thái độ của người nhà thế nào?"

"Còn thái độ thế nào nữa? Chiều hôm qua nói chuyện, bà cụ khóc đứng không vững trong văn phòng. Người ở nông thôn lên, điều kiện gia đình bình thường, để đi khám bệnh đã vay mượn không ít tiền. Tôi nói với họ, phẫu thuật không làm được, chỉ có thể đặt một cái stent để giảm vàng da, sống thêm được tháng nào hay tháng đó. Bà cụ xót tiền, nói nếu đã không chữa khỏi được thì không đặt stent nữa, sáng mai làm thủ tục xuất viện, về nhà chịu đựng."

Trên lâm sàng, sự bất lực này diễn ra mỗi ngày.

Là một bác sĩ, Lâm Hải Ba đã sớm quen với điều đó.

Nhưng mỗi lần gặp phải, trong lòng vẫn luôn cảm thấy có chút nghẹn ngào.

"Phim này, chủ nhiệm đã xem chưa?"

"Vẫn chưa, dạo này chủ nhiệm hơi bận, phim này tôi nghĩ không cần đưa cho ông ấy xem, rủi ro quá lớn, cắt không sạch thì chớ, lỡ lên bàn mổ, rất có khả năng không xuống được. Điều kiện kinh tế của người nhà cũng không chịu nổi sự giày vò của ICU. Đừng xem ca này nữa, cục diện này ai cũng hết cách. Cậu nếu muốn học hỏi, đi xem phim của ca ung thư gan giường số 8 đi, ngày mai tôi mổ chính, nếu cậu rảnh, có thể lên bàn phụ kéo banh cho tôi."

Những lời này của Lâm Hải Ba cũng xuất phát từ ý tốt, thấy Giang Hà mới đến, sẵn lòng dẫn dắt anh.

Giang Hà lại không đáp lại lời mời của Lâm Hải Ba, ánh mắt anh vẫn không rời khỏi cấu trúc giải phẫu vùng rốn gan phức tạp trên màn hình.

Một lúc sau, anh khẽ nói:

"Thầy Lâm, tôi cảm thấy khối u này, có thể cắt được."